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Clínica e Cirugia de Olhos - Drº Paulo Larocc

Clínica e Cirugia de Olhos - Drº Paulo Larocca

DMRI

Degeneração Macular Relacionada a Idade

A doença ocular mais importante na terceira idade.

 

A Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) é uma das causas mais importantes de deficiência visual na terceira idade.Ela aparece à medida que envelhecemos, mas pode ocorrer mesmo em pacientes relativamente jovens.A doença é, sabidamente, a causa mais comum de baixa de visão e até cegueira do mundo ocidental e industrializado em pessoas acima de 50 anos. Atinge um em cada cinco americanos após os 60 anos e é a maior causa de baixa visual nesta faixa etária. Na maioria dos grupos de estudo, as mulheres parecem ser mais acometidas que os homens em uma proporção de duas por uma.

A parte acometida, a mácula, é uma pequena região, com cerca de dois milimetros, próxima ao nervo óptico, responsável pela visão mais sensível e detalhada no centro do campo visual e, consequentemente, pela leitura pela visão de cores. Pacientes portadores dessa lesão vêem os objetos distorcidos, inicialmente, e depois uma mancha bem no centro da visão, prejudicando a leitura, a visão de detalhes e , finalmente, a visão de cores.

 Há dois tipos de DMRI o tipo "seco " (atrófica) e o tipo "úmido" (exsudativo) A maioria dos casos -85% a 90% - são do tipo seco que é menos grave.

A DMRI seca é caraterizada pela formação de pequenos depósitos amarelados sob á màcula. Estes depósitos são chamados de "drusas ", e podem fazer com que a mácula fique mais fina e completamente ressecada.

Terapia Ocular Não se conhece terpêutica ocular para a forma seca da DMRI.Recentes estudo tem mostrado que a fotocoagulação das drusas poderia atenuar a evolução da DMRI.Terapia SistêmicaTerapia Cirúrgica Outras Terapias Precauções Comentários

As vezes, a DMRI seca se transforma em úmida conforme novos vasos sanguineos anormais são formados sob a mácula. Esses vasos sanguineos incham, rompem e formam tecidos de cicatrização que permanentemente danificam a visão, tornando-a embaçada e desbotada em relaçào a luz e cores. Existe um novo tratamento chamado Photo Dynamic Therapy, ou PDT, que permite tratar a fase úmida seletivamente e transforma-la em seca.

A DMRI também pode produzir os seguintes sintomas:

- As linhas retas parecem onduladas;

- As cores são pálidas;

- As palavras ficam borradas;

- Visão de flashes de luz ou pontos escuros;

- Sensação de visão dupla.Tratamento

Embora os estudos sobre a doença tenham feito progressos, ainda não havia tratamento proposto para interromper, reverter ou curar o quadro clínico da degeneração e pouco podia ser oferecido aos portadores dessa doença. Dependendo do estadiamento da doença o uso de antioxidantes foi comprovamente válido para a DMRI. Para se tratar a baixa visual são usadas tele-lupas que são como óculos de grande aumento, ampliando as imagens. Embora a prescrição destas telelupas seja ainda o recurso mais comum, poucos são os pacientes que se adaptam ao seu uso, pois além de pesadas e desconfortáveis, produzem vertigem.

Temos também a terapia chamata terapia fotodinamica que fecha de forma seletiva os vasos sanquineos anormais sem destruir o tecido sadio da retina e as injeções intravitreas de drogas antiangiogenicas.

Na era da biologia molecular, o advento das drogas inibidoras do fator de crescimento vascular endotelial (VEGF) têm um grande potencial de uso em oftalmologia.Sabe-se que o VEGF está presente em várias patologias que cursam com edema macular e/ou proliferaçãoneovascular como: retinopatia dibética, membranas sub-retinianas, oclusões venosas retinianas, dentre outras doenças.

 

O VEGF atua na proliferação da célula endotelial vascular, aumentada a permeabilidade vascular e resulta em evolução da doença com consequente perda visual por edema macular e ou proliferação neovascular.Os inibidores do VEGF penetram através da retina e atuam por inibição competitiva do VEGF no espaço extra-celular.Existem no mercado, 3 principais drogas com propriedades inibitórias do VEGF para uso clinico:1-Macugen Pegaptanibe sódico (Eyetech,EUA); 2-Lucentis - Ranibizumabe (Genentech,EUA) e Avastin - Bevacizumabe (Genetech,EUA). 

1 A-Macugen (Pegaptanibe sódico)

 

 

2 B-Lucentis (Ranibizumabe)

Com a provação do uso intravítreo do Ranibizumabe - Lucentis (Genentech,EUA), existe a vantagem teórica de se ter um maior números do sítios de inibição do VEGF que o Macugem, (pois o Lucentis inibe as 5 isoformas existentes de VEGF). O estudo MARINA (minimally classic/occult trial of the anti-VEGF antibody Ranibizumab) foi realizado em 716 pacientes tratados com uma injeção de Lucentis/mês ou injeção de solução placebo.O grupo tratado com Lucentis ganhou, em média apos 12 meses de seguimento, 7 letras de visão comparando-se à acuidade visual de entrada, enquanto o grupo controle (placebo) perdeu em média, após 12 meses de seguimento, 15 letras comparado à visão da entrada no estudo.Apesar disso, especula-se que re-injeções terão de ser realizadas a cada 4-8 semanas e que o preço de cada injeção será ao redor de US$1.500,00 por aplicação, valor semelhante ao do macugen, resultanto em custo anual de US$ 12.000,00 a US$ 15.000,00.Além disso, existem questionamentos sobre maior risco de fenômenos tromboembólicos nesse sub-grupo de pacientes injetados com Lucentis (dados em revisão pelos autores), porém sem outros efeitos adversos mais importantes.3 C-Avastin (bevacizumabe)

 

O Bevacizumabe - Avastin (Genentech,EUA) é um anti-corpo humano monoclonal recombinante contra o VEGF, aprovado pelo FDA para ser utilizado por via endovenosa no tratamento de metástases de câncer de colorretal, aumentando a sobrevida dos pacientes por resultar em regressão dos vasos nutridores das metástases.O Avastin não foi utilizado primariamente para aplicação intravítrea, pois acreditava-se que seu tamanho (149KD) seria insuficiente para penetração retiniana, o que levou ao desenvolvimento do Ranibizumabe - Lucentis, (Genentech,EUA), um fragmento molecular do bevacizumabe com 70 KD de tamanho, porém com custo muito mais elevado que o Avastin.Vários grupos têm usado essa medicação,mesmo sem arovação para tal finalidade pelo FDA,caracterizando o uso off-label da medicação.A segurança do uso intravítreo da droga tem sido questionada, pois a administração sistêmica do Avastin em altas doses (100 a 400 MG) pode causar efeitos colaterais sistêmicos graves, especialmente fenômenos tromboembólicos e hipertensão arterial sistêmica.Esta droga foi recentemente aprovada pelo FDA para uso intravítreo no tratamento de menbrana neovascular sub-retiniana (MNVSR) consequente à degeneração macular relacionada á idade (DMRI).A injeção intravítrea do Macugen melhora a visão em apenas cerca de 6% dos pacientes com MNVSR consequente à DMRI, tendo maiores benefícios na estabilização da visão.Porém, existe um elevado custo da droga bem como necessidade de reaplicação a cada 6 semanas.Inibidores do fator de crescimento vascular endotelial(VEGF) Embora muito se tenha feito em relação ao tratamento da DMRI, forma exsudativa, muito pouco se tem conseguido em relação à forma seca da doença.Isto é bastante angustiante,pos, repetimos, a forma seca corresponde a 90% das DMRI.Embora não seja efetivamente provado,supõ-se que a luz visível ou as radiações ultravioletas seriam prejudicias e atuariam como fatores de risco no aparecimento ou evolução da DMRI.Seria de bom alvitre,portanto, usar lentes protetoras anti-UV principalmente em pessoas expostas a essas irradiações, como pescadores, alpinistas e habitantes das regiões equatoriais.Um exame semestral, ou a qualquer momento em presença de sintoma novo, é recomendável em presença da DMRI.Estes pacientes devem ser esclarecidos da história natural da doença e encaminhados ao especialista em visão subnormal.Desconhece-se.Pensamos contudo que o transplante do epitélio pigmentário retiniano,autólogo,retirado da retina periférica ou da pars plana poderia representar uma terapêutica eficaz. Um grande numero de drogas tem sido preconizado no tratamento da DMRI, como Vitamina A,Vitamina C,Selenium,Zinco e Cobre.Parece que os betacarotenóides têm uma ação benéfica sobre esta doença.Assim seriam recomendados os alimentos ricos nestas substâncias como:cenoura,espinafre,couve e alface.

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