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Clínica e Cirugia de Olhos - Drº Paulo Larocc

Clínica e Cirugia de Olhos - Drº Paulo Larocca

Ceratocone

Ceratocone é uma alteração que distende a córnea tornando-a pontuda e irregular (em forma de cone), sendo uma doença bilateral, progressiva e não -inflamátoria caracterizada por adelgaçamento e ectasia do tecido corneano.

Apesar de inúmeras pesquisas clínicas e laboratoriais, sua etiologia permanece incerta. Estudos sugerem predisposição genética representada por anomalias no cromossomo 21 e possíveis formas de transmissão familiar. O uso de óculos e lentes de contato constitui a principal forma de tratamento nas fases iniciais da doença. Para aqueles intolerantes às lentes de contato que não possume opacidades na córnea, os implantes intracorneanos são alternativa cada vez mais utilizada, apesar de ainda experimental. Porém, com o aumento do astigmatismo e a diminuição da transparência da córnea, a eficácia dessas modalidades terapêuticas diminui e o transplante penetrante de córnea passa a ser a ùnica alternativa para que se restabeleça a visão do paciente.

Normalmente provoca astigmatismo de graus elevados.

O Ceratocone é uma doença provocada por alterações individuais da córnea, podendo ter uma origem genética. Não se "pega", não está no ar como um vírus ou bactéria e não passa para os outros através do beijo ou do aperto de "mão".

Em geral, as alterações do Ceratocone começam a se manifestar por volta dos 12 anos de idade e nem sempre progridem.Ele pode Estacionar (ceratocone frustro),ou evoluir.

Primeiramente, prescreve-se óculos. Caso a visão continue ruim, mesmo com o uso de óculos,a ponto de dificultar o desenvolvimento das atividades diárias, recorre-se às lentes de contato. Estas devem ser de material rígido pois assim anulam o efeito do ceratocone,enquanto estiverem no olho.

Já as lentes de contato gelatinosas amoldam-se na córnea e por isso, não corrigem o astigmatismo (com exceção das lentes tóricas).Se, mesmo com lentes de contato , a visào não for satisfatória,recomenda-se o transplante de córnea.

Não existe nenhum medicamento que pare a evolução do ceratocone,nem mesmo o uso de lentes de contato. Quando há indicação do uso de lentes de contato, é importante o controle médico para evitar complicações como lesões corneanas e mesmo o aumento do cone.

Cerca de 15% dos ceratocones acabam necessitando de transplante.

Atualmente o tempo de espera na fila para receber uma córnea é pequeno.

Os filhos de pais com ceratocone tem maior probabilidade de desenvolver a doença.

Os sintomas mais comum são:acuidade visual embaçada,aumento acentuado do astigmatismo, troca frequente de lentes dos óculos,feixes de luz tornam -se deslumbrantes (difração da Luz).

Hoje sabe-se que o ato de coçar os olhos faz o ceratocone evoluir mais rapidamente,além de ser muito prejudicial ao olho. A lente de contato pode causar lesões corneanas e mesmo o aumento do cone.

O ideal é fazer um check-up semestralmente,para avaliação do estado das lentes e da córnea,ou quando houver qualquer desconforto,visual ou ocular.

INCIDENCIA

       incidência na população geral: varia de 0,05 % a 0,5 % *

  • distribuição conforme a faixa etária: *
    • 08 a 16 anos: 2,1 %
    • 17 a 27 anos: 25,9 %
    • 27 a 36 anos: 35,6 %
    • 37 a 46 anos: 20,1 %
    • 47 a 56 anos: 11,7 %
    • 57 a 66 anos: 3,0 %
    • 67 a 76 anos: 1,5 %
    •  
  • distribuição conforme o sexo: *
  • feminino: 38 %
  • masculino: 62 %
  •  
  • classificação quanto ao tipo do cone:
  • oval: 60 %
  • pequeno monte: 40 %
  • globoso: menos de 1 %

* Fonte: Nova Contact Lenses â

TRATAMENTO

Sabemos que em todas as etapas desde o acompanhamento quanto o tratamento do ceratocone tiveram grandes evoluções,nestes ultimos anos. Uma vez que o ceratocone constitui a principal contra-indicação para as modernas cirurgias refrativas (destina-se a eliminação ou dimiuição dos uso de óculos ou Lentes de Contato), 

A medida que os óculos não mais corrigem adequadamente a visão do paciente,o uso de lentes de contato está indicado. A evolução nas lentes de contato foi o maior avanço no tratamento clínico de ceratocone. A maioria dos pacientes adapta-se bem a elas e passam a apresentar boa acuidade visual. Existem várias técnicas de ajuste mas, de modo geral, todas requerem paciência e tempo para aptação.As lentes mais utilizadas são as rígidas gás-permeáveis. Em casos mais avançados, são necessárias lentes especiais de dupla curvatura posterior(Sopper), ou uma combinação de lentes rígidas e gelatinosas de alta permeabilidade ao oxigênio,(lentes "piggy-back"), ou lentes rígidas com bordo periférico flexível (Soft-Perm).

Se a cicatrização corneal impede a visão do paciente ou se este não se adapta às lentes de contato, o transplante de córnea passa a ser a principal alternativa.Sabe-se que 10% A 20% dos pacientes com ceratocone são candidatos ao transplante de córnea.O transplante lamelar ou penetrante é ainda a melhor opção para os casos graves e a taxa de transparência é maior que 90%.

O alto astigmatismo,comum após o transplante de córnea,deve ser manejado através da retirada seletiva das suturas cirúrgicas e do uso de óculos ou lentes de contato.

Atualmente tem sido realizada cirurgia refrativa com excimer laser-LASIK para esses pacientes, mas somente após a retirada de todas as suturas.

Nos casos em que não existam opacidades da córnea e nem boa adaptação às lentes de contato, a utilização de anéis intracorneais ( Anel de Ferrara ou implante de anel intra estromal Keraring ) passou a ser alternativa para aqueles pacientes que queiram evitar ou adiar o transplante de córnea.

A hidropsia aguda deve ser tratada de forma conservadora com cicloplégicos e soluções hipertônicas.

A melhora ocorre,em geral,após oito a dez semanas e caso não ocorra após três meses,está indicado o transplante de córnea.

 

Opções cirúrgicas

 

 Transplante de córnea

 transplante de córnea
Transplante de córnea para ceratocone, aproximadamente 1 semana após a cirurgia.
Transplante de córnea para ceratocone, aproximadamente 1 semana após a cirurgia. ( Wikepedia )

Nos casos de ceratocone que progredirem ao ponto onde a correção visual não pode ser mais atingida, afinamento da córnea se torna excessivo, ou cicatrizes corneanas resultantes do uso de lentes de contato tornam-se um problema frequente ou exista a presença de leucoma importante, o transplante de córnea ou ceratoplastia penetrante se torna necessário. O ceratocone é a causa mais comum de indicação de transplante de córnea por ceratoplastia penetrante, contando aproximadamente por um quarto destes procedimentos.

O cirurgião irá retirar uma porção central da córnea doente, em forma lenticular, e a córnea doada  de mesmo tamanho, será colocado no tecido ocular do orgão receptor do paciente, sendo posteriormente suturado a este. Não há necessidade de suprimento de sangue direto, logo não há a necessidade de que o tipo sanguíneo da córnea doadora precise ser o mesmo do receptor. Os bancos de olhos  verificam as córneas doadas para prevenir que elas não possuam nenhuma doença ou irregularidades celulares.

A recuperação aguda pode levar entre quatro a seis semanas e para uma total estabilização visual pós-operativa frequentemente leva em torno de doze a 18 meses, porém a maior parte permanece estável a longo prazo. A Fundação Nacional do Ceratocone (EUA) diz que a ceratoplastia penetrante tem o maior resultados de todos os procedimentos de transplantes, e quando realizado para ceratocone em um olho saudável em outros aspectos, seu índice de sucesso pode ser de até 95% ou maior. As suturas geralmente dissolvem-se entre três a cinco anos, porém alguns pontos podem ser retirados durante o processo de cicatrização, se eles estiverem causando irritação no paciente.

Os transplantes de córnea (também conhecidos como enxertos de córnea) para o ceratocone são geralmente realizados sob sedação com internação ambulatorial. O Brasil segue geralmente os EUA nesse entendimento, embora alguns profissionais possam seguir alguns outros países, como Australia e Reino Unido, onde a operação é realizada com o paciente submetido a uma anestesia geral. Todos os casos requerem um cuidadoso acompanhamento com o cirugião ocular por um certo número de anos. Frequentemente a visão é bastante melhorada após a cirurgia, porém mesmo que a visão real não melhore o paciente poderá ser sua visão melhor corrigida com óculos ou lentes de contato (após a cicatrização completa) pois a córnea tem um formato mais normal. Complicações de transplantes de córnea são em sua maioria relacionados a vascularização do tecido corneano e rejeição da córnea doada. A perda de visão  é muito rara, apesar de visão difícil de corrigir é possível. Quando a rejeição é severa, novos transplantes são frequentemente tentados, e frequentemente com sucesso. A reicidiva (reocorrência) de ceratocone normalmente não ocorre em uma córnea transplantada; incidências disso tem sido observadas, porém são geralmente atribuidas a uma incompleta retirada da córnea original ou de um inadequado exame do tecido doado. O resultado a longo prazo dos transplantes de córnea feitos no ceratocone é geralmente favorável uma vez que o período inicial de cicatrização é completado e por alguns anos tenha seguido sem problemas.

 

 Ceratoplastia lamelar

Uma maneira de reduzir o risco de rejeição é utilizar a nova técnica chamada de Ceratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK - "Deep Anterior Lamellar Keratoplasty"). Em um enxerto na ceratoplastia lamelar,somente a porção externa (anterior) e principal da córnea, o estroma é reposto; a porção interna (posterior da córnea) do paciente é mantida, proporcionando uma integridade estrutural adicional para a córnea pós-enxerto. Devido as rejeições dos enxertos geralmente iniciarem no endotélio, as chances de uma rejeição são bastante reduzidas. É também possível a conservação do tecido de córnea em meio congelado a seco, o que faz com que as células da córnea doadora estejam mortas, assim sem chances de que haja rejeição.

 

Implante de segmentos de anéis corneanos

Uma alternativa cirúrgica recente para o transplante de córnea é o implante de segmentos de anéis corneanos (anéis intra-estromais). Uma pequena incisão é feita na periferia da córnea e dois arcos de polimetil metacrilato são introduzidos deslizando os segmentos entre as camadas do estroma em cada lado da pupila antes que a incisão seja fechada. Os segmentos empurram a curvatura da córnea para fora, aplanando o ápice do ceratocone e retornando-o a um formato mais natural.  Portando a adição de tecido na periferia da cornea  resulta em aplanamento desta e o diametro do anel determina o quanto a cornea será aplanada.   O implante dos anéis intra-estromais no ceratocone estão em seus primeiros estágios ainda , e os resultados até agora tem sido geralmente encorajadores, principalmente nos casos iniciais. Em comum com a ceratoplastia penetrante, a necessidade de alguma forma de correção visual com uso de óculos ou de lentes de contato podem permanecer sebsequentes a cirurgia. Complicações potenciais podem ocorrer, desde dificuldades de adaptação de lentes rígidas após o implante, enquanto que em um primeiro momento julgava-se de que o implante deveria facilitar a adaptação de lentes, necessitando assim de lentes especiais pós-implante de segmentos de anéis. Outras complicações dos anéis intraestromais que podem ocorrer incluem penetração acidental através da câmera anterior quando formando os canais, infecção pós-operativa da córnea, migração ou extrusão dos segmentos. Os anéis podem oferecer uma visão satisfatória em alguns casos não muito complicados anteriormente, mas os resultados não são garantidos e alguns casos podem inclusive piorar. Em alguns casos onde o ceratocone está localizado mais perifericamente, o implante de um único segmento dos anéis. Desta forma é possível obter um melhor aplanamento na direção que é necessária a córnea do paciente.     Então o objetivo desta cirurgia não é a eliminação dos óculos ou lentes de contato e muito menos a cura do cone e sim  obter melhora na curvatura corneana  e reduzindo  o cone, obetendo portando uma melhor da qualidade  de  visão .  Também facilitará uma melhor adaptação aos óculos ou as lentes de contato e o que é melhor reduzir as indicações do transplante de córnea.

Ligação de colágeno de córnea com riboflavina

Também conhecido como C3-R ou collagen crosslink with riboflavina, a técnica foi desenvolvida em Dresden, na Technische Universität Dresden, a qual tem mostrado recente sucesso. A técnica, embora aprovada na Europa, ainda não possui aprovação do FDA (Food and Drug Administration - EUA). É feita inicialmente uma remoção do epitélio da córnea na porção afetada, e em seguida uma aplicação única de solução de riboflavina é administrada no olho doente e á ativada pela iluminação com raio UV-A por aproximadamente 30 minutos. A riboflavina causa uma nova ligação colada de forma a ficar adjacente ao colágeno no estroma, e assim recupera parte de sua resistência mecânica da córnea. O C3-R tem mostrado que pode reduzir e deter o avanço da progressão do ceratocone, em alguns casos até mesmo reverter o ceratocone em parte, através do uso combinado de implante de anéis intracorneanos. Entretanto, como os estudos são recentes, carecem estudos a longo prazo .

 

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